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DOSSIER D’INSCRIPTION
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
spécialité perfectionnement sportif, mention activités de plongée subaquatique
Public cible : titulaire MF1 FFESSM ou FSGT
Du 7 juin 2021 au 25 novembre 2021
NOM : PRÉNOM :
SEXE : M - F AGE : ...............
NOM DE JEUNE FILLE : ........................................................ SITUATION DE FAMILLE : .........................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :................................................................... NATIONALITÉ : .................
ADRESSE : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
COURRIEL (bien écrire) : ...................................@................................ TEL. : ..........................
N° de sécurité sociale : __ ____ ____ ____ ______ ______ ____
Arrêté du 15 juin 2017 modifié, portant création de la mention « activités de plongée subaquatique » du diplôme d'Etat de la
jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité « perfectionnement sportif »
Le Centre de Ressources, d’Expertise et de Performance Sportives des Antilles et de la Guyane organise une session de
formation :
Public : Titulaires du Monitorat fédéral 1° ou 2° de la FFESSM ou de la FSGT à l’entrée en formation (7 juin
2021)
Participation financière: 3800 euros à régler le premier jour de la formation
Frais d'inscription et de dossier : 50 euros (non remboursable)
Nombre de places : 16
Durée de la formation : 217 heures en centre et 105 heures minimum en entreprise
Sélection Entretien au CREPS: Test de sélection le 31/5/2021
Pré requis : Avoir obtenu le MF1° ou MF2° de la FFESSM ou de la FSGT
Etre titulaire du PSE1 en cours de validité
Etre titulaire du permis de conduire des bateaux de plaisance en eaux maritimes, option côtière, ou
son équivalent.
Aptitude plongeur nitrox confirmé (PN-C)
La date de dépôt des dossiers d'inscription à la formation est fixée Vendredi 30/04/2021
Tout dossier incomplet ou hors délai sera refusé.
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FORMATIONS ET DIPLÔMES
● Titres ou diplômes scolaires et universitaires :
● Diplômes jeunesse et sports (cocher la case) :
• BAFA • DE Jeps Option • BAPAAT
• BAFD • BEES option: • CQP (précisez)
• BPJEPS option: • DEJEPS option :
● Autres formations non diplômantes :
DISPONIBILITÉ ET MOBILITÉ
● La disponibilité implique la participation aux cours mais aussi un investissement important en travail personnel.
Indiquer si vous disposez d’un véhicule et les dispositions que vous prenez pour jouir d’une totale disponibilité et mobilité
durant toute la session (les retards et absences ne seront pas tolérés).
SITUATION PROFESSIONNELLE
VOUS ÊTES SALARIÉ :
Nom et adresse de votre employeur :..................................................................................................................................................................
Nom du responsable de la structure :...................................................... Téléphone :.....................................
Votre employeur bénéficie t il d’un contrat aidé pour financer votre salaire (emploi d’avenir, CAE...) :..........................
Votre structure employeur cotise t elle auprès d’un OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé) (ex : OPCAreg, Agefos,
Fongecif, uniformation) :
• OUI • NON
Si oui Lequel :........................ Et depuis combien de temps :..................
Avez-vous quitté votre emploi pour entrer en formation • OUI • NON
VOUS ÊTES DEMANDEUR D’EMPLOI : pour la prise en charge fournir l’attestation Pole Emploi
Etes-vous inscrit au Pôle emploi : • OUI • NON
Date d'inscription : ....../....../...... N° identifiant : ..............................................
Etes-vous au RSA: • OUI • NON
ETES-VOUS CONSIDÉRÉ COMME INACTIF (ni Pôle Emploi, ni travail) • OUI • NON
AUTRE STATUT :...........................................................................................
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PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE
● • Une copie de la carte d’identité nationale (en recto verso),
● • Deux enveloppes timbrées libellées à vos nom et adresse dont une grande affranchie à 2 €,
● • Deux photos d'identité,
● • un certificat médical de non contre-indication à la plongée subaquatique de moins d’un an délivré par un médecin
fédéral, un médecin spécialisé tel que défini dans l’annexe 1 du règlement médical fédéral ou un médecin du sport (CES,
Capacité ou DU)
● • Un chèque de 50 € à l’ordre de l’agent comptable du CREPS pour le test de sélection et les frais de dossier,
● • Une photocopie du diplôme de MF1
● • Une photocopie de l’attestation plongeur nitrox confirmé
● • Une photocopie du PSE1 et de la dernière attestation de formation continue le cas échéant.
● • Une photocopie du permis bateau.
● • Un curriculum vitae détaillé vous présentant et mentionnant votre passé sportif, et vos expériences d'animation,
● • Justificatif de l'affiliation à un régime de protection sociale,
● • Attestation Pôle emploi de moins de trois mois,
● • Attestation d'assurance en responsabilité civile (à demander à votre assurance)
● • Les copies de l’attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la
défense pour les français de moins de vingt-cinq ans.
PIÈCES COMPLÉMENTAIRES NON OBLIGATOIRES
* Attestation du Président de l'association si vous êtes dirigeant ou entraîneur précisant les jours, heures, public et nature de
votre intervention,
* Tout document annexe apportant des informations au jury.
* Photocopie des diplômes ou attestations de stage ou de fin de formation.
* Courriers d'employeurs potentiels (Présidents, Maires, etc.),
Ou avez-vous plus particulièrement obtenu l’information concernant cette
formation ? (une case seulement)
● • Site Internet du Creps • Autre Site Internet • Forum
● • Rencontre avec un formateur de l’établissement, • Accueil du CREPS ; • DRDJS;
● • Lettre du CREPS
● • Presse • Radio • Télévision
● • Bouche à oreilles, • Salon,
Tout dossier ne comprenant pas les pièces obligatoires sera refusé
Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis
Fait à ........................ le ...............
SIGNATURE
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